一例罕见的慢性咳嗽伴发肺部阴影的诊疗经过

呼吸内科疑难病例讨论

一、病例介绍

患者，男，56岁，因“反复咳嗽、咳痰6个月”于2023年1月10日入院。患者自述6个月前无明显诱因出现干咳，伴有少量白色黏痰，偶有胸闷感，无发热、盗汗、咯血等症状。在当地医院多次就诊，给予抗生素及止咳药物治疗，症状时轻时重，未见明显好转。近1个月来，患者咳嗽加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，遂来我院就诊。

二、既往史及个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认吸烟、饮酒史，否认过敏史。家族中无类似疾病史。

三、体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，精神尚可。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音，心脏听诊无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

四、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10^9/L。

2. C反应蛋白：15mg/L（正常值<8mg/L）。

3. 血沉：30mm/h（正常值<15mm/h）。

4. 胸部CT：右下肺可见不规则片状高密度影，边界不清，部分区域呈磨玻璃样改变，左肺未见明显异常。

5. 支气管镜检查：右下叶支气管开口处可见黏膜充血、水肿，局部有脓性分泌物，取分泌物送细菌培养及病理检查。

6. 细菌培养：未见明显细菌生长。

7. 病理检查：支气管黏膜慢性炎症，间质内可见少量淋巴细胞浸润，未见恶性肿瘤细胞。

8. 免疫功能检查：IgG 6.5g/L（正常值7-16g/L），IgA 0.8g/L（正常值0.7-4.0g/L），IgM 0.5g/L（正常值0.4-2.3g/L），CD4+ T细胞计数400个/μL（正常值500-1500个/μL），CD8+ T细胞计数200个/μL（正常值200-800个/μL）。

五、初步诊断与治疗

根据患者临床表现及辅助检查结果，初步考虑为慢性咳嗽伴发肺部感染，不排除免疫功能低下导致的感染。给予以下治疗方案：

1. 抗生素治疗：静脉滴注头孢曲松钠1g，每日一次，连续7天。

2. 支气管扩张剂：吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，每日两次。

3. 免疫调节治疗：口服胸腺肽肠溶片，每次1片，每日三次。

六、治疗效果及进一步检查

患者入院后第7天，咳嗽、咳痰症状明显缓解，夜间阵发性呼吸困难消失。复查血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%。C反应蛋白降至8mg/L，血沉降至18mm/h。胸部CT复查：右下肺高密度影较前明显吸收，部分区域仍呈磨玻璃样改变。

为进一步明确病因，建议患者进行以下检查：

1. 结核菌素试验：阴性。

2. 血清真菌抗体检测：阴性。

3. 病毒学检查：EB病毒DNA定量检测阴性，CMV DNA定量检测阴性。

4. 自身免疫性疾病相关抗体检测：ANA阴性，ANCA阴性。

5. 基因检测：未发现与免疫缺陷相关的基因突变。

七、最终诊断与讨论

综合患者的临床表现、实验室检查结果及影像学特征，最终诊断为免疫缺陷相关的肺部感染。患者免疫功能低下可能是导致其反复感染的主要原因。尽管细菌培养未见明显细菌生长，但结合支气管镜检查及病理结果，考虑可能存在非典型病原体感染或低度感染。

八、治疗调整与随访

鉴于患者免疫功能低下，建议继续进行免疫调节治疗，并定期监测免疫功能指标。具体治疗方案如下：

1. 继续口服胸腺肽肠溶片，每次1片，每日三次，疗程3个月。

2. 定期复查血常规、C反应蛋白、血沉及胸部CT，监测病情变化。

3. 避免接触已知感染源，注意个人卫生，增强体质。

患者出院后，定期随访，病情稳定，未再出现反复感染。出院后3个月复查，免疫功能指标逐渐恢复正常，胸部CT显示右下肺病变完全吸收。

九、讨论

慢性咳嗽伴发肺部阴影的病因复杂，涉及感染、肿瘤、免疫等多种因素。本例患者以慢性咳嗽为主要表现，伴有肺部阴影，初诊时难以确定具体病因。通过详细的临床检查和多学科会诊，最终诊断为免疫缺陷相关的肺部感染。免疫功能低下是导致患者反复感染的重要原因，因此，对于类似病例，应重视免疫功能的评估和调节。

免疫缺陷可以由多种原因引起，包括遗传因素、获得性免疫缺陷综合征（如HIV感染）、自身免疫性疾病、长期使用免疫抑制剂等。本例患者未发现明确的遗传因素或自身免疫性疾病，可能与年龄增长导致的免疫功能下降有关。此外，患者长期慢性感染也可能进一步损害免疫功能，形成恶性循环。

治疗方面，除了针对感染的对症治疗外，免疫调节治疗同样重要。胸腺肽是一种免疫调节剂，能够增强机体的免疫功能，促进T细胞的分化和成熟，对于免疫功能低下的患者具有较好的疗效。本例患者在使用胸腺肽治疗后，免疫功能逐渐恢复，病情得到控制。

总之，慢性咳嗽伴发肺部阴影的诊断和治疗需要综合考虑多种因素，特别是免疫功能的评估和调节。对于免疫功能低下的患者，应及时进行免疫调节治疗，避免反复感染，提高生活质量。

十、结论

本例报道了一例罕见的慢性咳嗽伴发肺部阴影的病例，通过详细的临床检查和多学科会诊，最终诊断为免疫缺陷相关的肺部感染。免疫功能低下是导致患者反复感染的重要原因，治疗上应重视免疫调节。本病例的诊疗过程为类似病例的诊断和治疗提供了参考。