呼吸内科患者综合护理查房记录

呼吸内科护理查房记录

正文

一、查房背景

2023年10月15日上午9:00，呼吸内科进行了例行的护理查房。本次查房由科室主任张华教授主持，参与人员包括护士长李娜、责任护士王丽、实习护士赵敏以及部分医疗团队成员。查房对象为住院患者李明（化名），男，68岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院。

二、患者基本信息

三、病情概述

患者李明于10月10日因呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状入院。入院时，患者表现为明显的呼吸急促、口唇发绀，氧饱和度仅为85%。经初步检查，发现患者双肺呼吸音减弱，有散在湿啰音。实验室检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白水平增高。胸部CT显示双肺纹理增粗，右下肺有炎症表现。入院后，给予吸氧、抗感染、解痉平喘等治疗。

四、护理评估

1. 生命体征：

2. 意识状态：

3. 呼吸情况：

4. 皮肤状况：

5. 心理状态：

五、护理问题

1. 低氧血症： 患者氧饱和度低于正常范围，需持续监测并调整吸氧流量。

2. 呼吸困难： 患者呼吸急促，需采取措施缓解症状。

3. 感染风险： 患者白细胞计数和C反应蛋白水平升高，需加强抗感染治疗。

4. 营养不良： 患者食欲不振，需关注营养摄入。

5. 心理压力： 患者存在焦虑情绪，需进行心理支持。

六、护理措施

1. 氧疗管理：

- 继续给予鼻导管吸氧，流量2 L/min，每小时监测一次氧饱和度。

- 如氧饱和度低于90%，立即报告医生并调高吸氧流量。

2. 呼吸道管理：

- 指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，必要时使用雾化吸入治疗。

3. 药物管理：

- 按医嘱定时给药，包括抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素。

4. 营养支持：

5. 心理支持：

- 与患者进行沟通，了解其心理状态，提供必要的心理疏导。

6. 健康教育：

- 向患者及其家属讲解COPD的相关知识，包括病因、症状、治疗和预防措施。

七、护理效果评价

1. 氧疗效果：

- 患者氧饱和度维持在92%以上，呼吸困难有所缓解。

2. 呼吸道管理效果：

3. 药物管理效果：

- 患者白细胞计数和C反应蛋白水平逐渐下降，感染得到有效控制。

4. 营养支持效果：

5. 心理支持效果：

- 家属积极参与患者的护理，提供了良好的社会支持。

6. 健康教育效果：

- 患者及其家属对COPD有了更深入的了解，掌握了基本的自我管理技能。

八、总结与建议

通过本次护理查房，我们全面评估了患者李明的病情，制定了详细的护理计划，并取得了良好的效果。患者的各项指标均有所改善，心理状态也趋于稳定。然而，COPD是一种慢性疾病，需要长期管理和随访。因此，我们建议：

1. 继续密切监测患者的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案。

2. 加强患者的健康教育，提高其自我管理能力。

3. 定期进行随访，评估患者的康复进展，及时发现并处理潜在问题。

4. 鼓励患者积极参与康复训练，提高生活质量。

通过这些措施，我们希望能够进一步提高患者的治疗效果，促进其早日康复。

九、参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. (2021). 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版). 中华结核和呼吸杂志, 44(1), 1-12.

2. 中华护理学会. (2020). 呼吸内科护理规范. 中国护理管理, 20(1), 1-8.

3. 国家卫生健康委员会. (2019). 临床护理路径管理规范. 北京: 人民卫生出版社.

结语

本次护理查房不仅提高了护理团队的专业水平，也为患者提供了更加全面、细致的护理服务。我们将继续努力，不断提升护理质量，为患者的康复保驾护航。