呼吸内科临床病例分析

呼吸内科临床病例分析：一例慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗

病例介绍

患者，男性，68岁，吸烟史40年，每日约20支。既往有高血压病史，长期服用降压药物。因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难5天”入院。患者5天前开始出现咳嗽、咳黄痰，伴有胸闷、气短，活动后症状明显加重。自服抗生素（具体不详）未见明显好转，遂来我院就诊。

入院查体

- 生命体征：体温37.2℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压140/90 mmHg，指脉氧饱和度88%（未吸氧）。

- 呼吸系统：双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

- 心脏：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查

- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

- 动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 55 mmHg，PaCO2 60 mmHg，HCO3- 28 mmol/L。

- 胸部X线片：双肺纹理增多，右下肺可见斑片状阴影。

- 肺功能检查：FEV1/FVC 55%，FEV1 1.2 L（占预计值40%）。

诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）

2. Ⅱ型呼吸衰竭

3. 高血压病

治疗

1. 氧疗：给予鼻导管吸氧，流量2 L/min，维持SpO2在90%以上。

2. 抗生素治疗：根据经验选用头孢曲松钠1 g，静脉滴注，每12小时一次。

3. 支气管扩张剂：雾化吸入沙丁胺醇2.5 mg，每6小时一次；口服茶碱缓释片0.2 g，每日两次。

4. 糖皮质激素：口服泼尼松30 mg，每日一次。

5. 无创通气：患者PaCO2升高，采用BiPAP模式无创通气，设置参数为IPAP 12 cmH2O，EPAP 6 cmH2O，FiO2 30%。

病情变化及调整治疗

- 第1天：患者呼吸困难稍有缓解，但仍有明显咳嗽、咳痰。复查动脉血气：pH 7.35，PaO2 65 mmHg，PaCO2 55 mmHg。

- 第2天：患者病情进一步改善，呼吸频率降至24次/分，心率降至90次/分。继续原方案治疗。

- 第3天：患者咳嗽、咳痰明显减少，呼吸困难基本消失。复查动脉血气：pH 7.38，PaO2 70 mmHg，PaCO2 50 mmHg。停用无创通气，改为鼻导管吸氧。

- 第5天：患者一般情况良好，无明显不适。复查血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70%。胸部X线片：双肺纹理较前有所改善，右下肺斑片状阴影吸收。

出院指导

1. 戒烟：强调戒烟的重要性，建议患者彻底戒烟。

2. 家庭氧疗：建议患者夜间使用低流量吸氧，维持SpO2在90%以上。

3. 定期随访：每月复查肺功能，监测病情变化。

4. 药物管理：继续口服茶碱缓释片0.2 g，每日两次；泼尼松逐渐减量至10 mg，每日一次，维持2周后停药。

5. 康复锻炼：建议患者进行适当的呼吸康复训练，如腹式呼吸、吹气球等，以增强呼吸肌力量。

讨论

1. AECOPD的诊断：AECOPD的诊断主要基于患者的临床表现和辅助检查结果。本例患者有典型的COPD病史，近期出现咳嗽、咳痰加重及呼吸困难，结合血常规、动脉血气分析及胸部X线片结果，诊断明确。

2. 治疗策略：AECOPD的治疗主要包括氧疗、抗生素治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素及无创通气等。氧疗是基础治疗，但需注意避免高浓度氧疗导致CO2潴留加重。抗生素治疗应根据经验或病原学检查结果选择敏感药物。支气管扩张剂和糖皮质激素可有效缓解症状，改善肺功能。对于有严重呼吸衰竭的患者，无创通气是重要的治疗手段，可有效降低气道阻力，改善通气功能。

3. 无创通气的应用：无创通气在AECOPD中的应用已得到广泛认可。本例患者在使用无创通气后，PaCO2明显下降，呼吸困难显著缓解，表明无创通气在AECOPD治疗中的重要作用。但需注意无创通气的适应证和禁忌证，避免不当使用导致并发症。

4. 出院后的管理：AECOPD患者出院后的管理同样重要。戒烟是预防AECOPD复发的关键措施。家庭氧疗可改善患者的长期预后。定期随访和药物管理有助于及时发现病情变化，调整治疗方案。康复锻炼可提高患者的生活质量，减少住院次数。

结论

AECOPD是COPD患者常见的急性事件，严重影响患者的生活质量和预后。通过综合治疗，包括氧疗、抗生素治疗、支气管扩张剂、糖皮质激素及无创通气等，可以有效控制病情，改善患者的生活质量。出院后的管理和康复锻炼同样重要，需引起临床医生的重视。

参考文献

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2023 Report.

2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版). 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(1): 1-21.

3. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(12): 1390-1413.

通过上述病例分析，我们可以看到AECOPD的诊断和治疗需要综合多种方法，个体化治疗方案的制定对患者的恢复至关重要。希望本文能为临床医生提供有价值的参考，提高AECOPD的诊疗水平。