一例复杂性消化性溃疡并出血的诊疗历程与临床启示

一、病史与临床表现

患者张某某，男性，65岁，因“反复上腹痛伴黑便3天，加重伴呕血4小时”急诊入院。患者既往有长期饮酒史（每日约50g），否认吸烟、药物滥用史，无特殊家族遗传病史。近期因工作压力大，饮食不规律，症状逐渐加重。

入院时，患者面色苍白，四肢湿冷，血压80/50mmHg，心率120次/分。查体：腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。实验室检查：血红蛋白70g/L，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血小板计数150×10^9/L；血生化示血尿素氮、肌酐正常，凝血功能无明显异常。

二、辅助检查与诊断

急诊胃镜检查发现：胃窦部可见一大小约3cm×2cm的巨大溃疡，表面覆盖血痂，周边黏膜充血水肿，底部可见活动性出血点。同时进行快速尿素酶试验及病理活检，结果显示幽门螺杆菌（Hp）阳性。腹部增强CT未见肝硬化、胰腺炎等病变，提示胃壁局部增厚，符合消化性溃疡表现。

结合患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为：复杂性消化性溃疡并出血（ Forrest IIa型），合并幽门螺杆菌感染。

三、治疗与病情转归

1. 急救措施：患者入院时已出现休克征象，立即予开通静脉通路，快速补液扩容，同时给予止血药物（奥美拉唑静脉滴注、生长抑素持续泵入）。鉴于患者出血量大且活动性出血明显，决定行紧急内镜下止血治疗。

2. 内镜止血治疗：在麻醉状态下进行胃镜复查，确认出血部位后，采用金属钛夹成功夹闭出血血管，溃疡周围喷洒肾上腺素盐水以收缩血管，进一步降低再出血风险。术后患者生命体征稳定，未再出现呕血、黑便。

3. 根除幽门螺杆菌治疗：患者病情稳定后，开始进行标准四联疗法（质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂）根除Hp，疗程14天。治疗结束后4周复查呼气试验，结果显示Hp阴性，提示根除成功。

4. 药物维持治疗与生活方式调整：根除Hp后，继续给予患者PPI维持治疗，疗程8周，并嘱咐患者戒酒、规律饮食，避免过度劳累和精神压力，定期随访监测病情。

经过上述治疗，患者上腹痛症状完全缓解，未再出现呕血、黑便，血红蛋白逐步回升至正常范围，体重有所增加，生活质量显著改善。随访1年后，未见溃疡复发及并发症发生。

四、临床启示

1. 对于反复发作或症状加重的消化性溃疡患者，应高度警惕合并出血的可能性，及时进行胃镜检查以明确诊断及评估出血风险。

2. 内镜下止血治疗是复杂性消化性溃疡并出血的首选治疗方法，其高效、微创、恢复快的特点在临床实践中得到广泛认可。对于活动性出血病例，早期内镜干预能有效控制出血，降低死亡率。

3. 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的重要致病因素，根除Hp不仅有助于溃疡愈合，还能显著降低溃疡复发及并发症（如出血、穿孔、癌变）的风险。因此，对所有诊断为消化性溃疡的患者均应进行Hp检测，并对阳性者进行规范的根除治疗。

4. 患者教育与生活方式调整在消化性溃疡的防治中同样重要。戒酒、合理饮食、避免精神压力、定期随访等措施有助于减少溃疡复发，提高患者生活质量。

综上所述，本病例通过详细描述一例复杂性消化性溃疡并出血患者的诊疗过程，强调了早期识别出血征象、及时内镜止血、规范根除Hp以及患者教育在临床实践中的关键作用，为同类病例的诊治提供了有益参考。