神经内科住院病历

神经内科住院病历

患者基本信息

主诉

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。

现病史

患者于2023年8月1日早晨7时左右无明显诱因出现右侧肢体无力，行走困难，伴有言语不清症状，持续约3小时后未见好转。患者家属立即拨打120急救电话，并送至本院急诊科就诊。急诊科医生根据患者的症状及体征，初步判断为急性脑卒中可能，遂收入神经内科病房进一步诊治。患者自发病以来无发热、头痛、恶心、呕吐等不适，饮食、睡眠、大小便情况正常，体重无明显变化。

既往史

患者有高血压病史10余年，长期服用降压药物（具体药物名称及剂量不详），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他重要系统性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。

个人史

患者生活规律，不吸烟，偶饮酒（每周不超过两次，每次不超过两杯）。平时喜欢阅读、散步，工作压力适中，性格开朗乐观。否认接触毒物及放射性物质史。

家族史

患者父母均健在，否认家族中有高血压、糖尿病、心脏病等遗传病史。

体格检查

- 一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

- 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

- 颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼睑、眼球运动正常；面纹对称，伸舌居中，无偏斜；听力、嗅觉、味觉正常；软腭上抬有力，咽反射存在；四肢肌力：右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅲ级，左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级；肌张力正常；腱反射：双侧肱二头肌、股四头肌反射亢进，双侧跟腱反射减弱；病理反射：右侧巴宾斯基征阳性，左侧阴性。

- 感觉功能：针刺觉、触觉、温度觉正常，痛觉稍减退。

- 共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验右侧动作不稳，左侧正常。

辅助检查

- 血常规：白细胞计数5.6×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%。

- 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性，镜检红细胞0～2/HP，白细胞0～1/HP。

- 肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L。

- 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。

- 血糖：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。

- 凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

- 头部CT扫描：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界不清，考虑为脑梗死。

- 心电图：窦性心律，心率80次/分，未见明显ST-T改变。

- 超声心动图：心脏结构及功能正常，未见明显异常。

- 颈动脉超声：右侧颈内动脉狭窄50%，左侧颈内动脉无明显狭窄。

初步诊断

1. 急性脑梗死（右侧基底节区）

2. 高血压病2级（很高危）

治疗方案

1. 基础治疗：

- 预防深静脉血栓形成，使用弹力袜或间歇充气加压装置。

2. 溶栓治疗：

- 根据患者病情评估，符合溶栓条件，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，首剂10%在1分钟内推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注。

3. 抗血小板聚集治疗：

- 溶栓后24小时内开始给予阿司匹林肠溶片100mg/d，长期口服。

- 联合使用氯吡格雷75mg/d，疗程至少21天。

4. 调脂稳定斑块治疗：

5. 控制血压：

- 监测血压变化，调整降压药物剂量，将血压控制在140/90mmHg以下。

6. 康复治疗：

- 早期进行康复训练，包括物理治疗、语言治疗等，促进肢体功能恢复。

7. 营养支持：

- 提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养供给。

8. 心理支持：

- 对患者及其家属进行心理疏导，减轻焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。

预后评估

患者目前病情稳定，但存在右侧肢体功能障碍及言语不清等症状，需进一步观察和康复治疗。预计经过积极治疗及康复训练，患者右侧肢体功能有望得到一定程度的恢复，但完全恢复正常可能需要较长时间。

出院指导

1. 继续服药：遵医嘱按时服用降压药、抗血小板药、调脂药等，不可随意停药或减量。

2. 定期复查：出院后1周、1个月、3个月分别到门诊复查，监测血压、血脂、血糖等指标。

3. 生活方式调整：戒烟限酒，保持合理膳食，适量运动，避免劳累。

4. 康复训练：坚持进行肢体功能锻炼及语言训练，提高生活质量。

5. 心理调节：保持乐观心态，避免过度紧张和焦虑，必要时寻求心理咨询帮助。

6. 家庭支持：家人应给予充分的理解和支持，共同参与患者的康复过程。

以上为神经内科住院病历模拟文档，旨在全面反映患者从入院到出院的全过程。希望本文能够帮助读者更好地了解神经内科住院病历的编写规范及内容要点。