消化内科病历范文

消化内科病历范文

关键词

消化系统疾病, 内镜检查, 胃食管反流病

简介

本文是一篇关于消化内科病历的范文，详细记录了一名胃食管反流病患者在就诊过程中的一系列临床表现、诊断过程及治疗方案。通过对患者的主诉、体格检查、辅助检查等详细描述，展示了消化内科疾病诊疗的全过程，为同类疾病的诊治提供参考。

正文

一、病历摘要

姓名： 张某

性别： 男

年龄： 45岁

职业： 教师

主诉： 反酸、烧心感持续2个月

入院日期： 2023年6月1日

出院日期： 2023年6月10日

科室： 消化内科

二、现病史

患者张某，男性，45岁，教师。2个月前无明显诱因出现反酸、烧心感，症状间歇性发作，以夜间为重，伴有胸骨后疼痛。自服奥美拉唑后症状有所缓解，但停药后复发。近1周来，上述症状加重，且偶有吞咽困难，遂来我院就诊。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认药物过敏史。

三、体格检查

生命体征： T: 36.8℃ P: 76次/分 R: 18次/分 BP: 125/80 mmHg

一般情况： 神清语利，精神可，步入病房。

头颈部： 颈软，无抵抗，双侧甲状腺不大。

胸部： 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部： 腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。

脊柱四肢： 脊柱无畸形，活动自如，四肢肌力正常，腱反射对称引出。

神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查

1. 血常规： WBC 6.8×10^9/L，N 62%，L 30%，Hb 140 g/L，PLT 200×10^9/L。

2. 肝肾功能： ALT 28 U/L，AST 22 U/L，BUN 5.2 mmol/L，Cr 82 μmol/L。

3. 电解质： K+ 4.0 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl- 102 mmol/L。

4. 胃镜检查：

5. 24小时食管pH监测：

- 食管下段pH<4%时间占总监测时间的6.5%，DeMeester评分21.3，提示胃食管反流病。

五、诊断与鉴别诊断

1. 初步诊断：

2. 鉴别诊断：

- 心绞痛：患者无胸痛性质改变，心电图未见ST-T改变。

六、治疗方案

1. 饮食调整：

- 避免摄入刺激性食物，如咖啡、辛辣食品、巧克力等。

2. 药物治疗：

- 多潘立酮 10 mg tid po，促进胃排空。

- 氢氧化铝凝胶 10 mL tid po，保护胃黏膜。

3. 生活方式干预：

4. 定期随访：

七、疗效评价

患者经上述治疗后，症状明显改善，反酸、烧心感基本消失，吞咽困难亦显著缓解。复查胃镜显示食管黏膜炎症减轻，DeMeester评分降至15.8。患者生活质量明显提高，继续按原方案巩固治疗，并定期随访。

八、讨论

胃食管反流病是消化内科常见病之一，其主要表现为反酸、烧心等症状。内镜检查和24小时食管pH监测是确诊该病的重要手段。对于轻中度患者，饮食调整和药物治疗即可取得良好效果；重度患者可能需要长期维持治疗。本例患者通过合理的综合治疗措施，病情得到了有效控制。

九、结论

胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，及时诊断和合理治疗至关重要。通过本病例的学习，我们可以进一步了解该病的临床表现、诊断方法及治疗策略，为今后的临床工作提供借鉴。

以上内容即为一篇详细的消化内科病历范文，希望对你有所帮助。