神经内科典型病例

一、病例介绍

患者李先生，男，65岁，因“右侧肢体无力伴言语不清3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，活动受限，伴有言语含糊不清，但无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。既往史：高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病病史；否认吸烟饮酒史。家族史：父亲曾患有高血压，母亲健康。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，言语含糊，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力正常。右侧腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，左侧腱反射正常。其余神经系统检查未见异常。

二、辅助检查

1. 头颅CT：未见明显出血灶，可见左侧基底节区低密度影。

2. 头颅MRI：显示左侧基底节区急性梗死灶。

3. 血液检查：血常规、生化全套、凝血功能均正常。

4. 心电图：窦性心律，未见异常。

三、诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为左侧基底节区急性脑梗死。结合患者有高血压病史，考虑可能与高血压导致的血管病变有关。

四、治疗方案

1. 溶栓治疗：患者发病时间在4.5小时内，符合静脉溶栓条件。给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗。

2. 抗血小板聚集治疗：溶栓后给予阿司匹林100mg/d，预防血栓形成。

3. 控制血压：继续使用原有降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。

4. 营养神经：给予神经节苷脂等营养神经药物，促进神经功能恢复。

5. 康复治疗：早期介入康复训练，包括物理治疗、作业治疗等，以改善肢体功能。

6. 二级预防：进行颈动脉超声检查，评估颈动脉斑块情况；若存在严重狭窄，则考虑行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。

五、疗效观察与随访

经过上述治疗，患者右侧肢体肌力逐渐恢复至3级，言语清晰度有所改善。出院时，患者能够独立行走，生活基本自理。出院后继续按医嘱规律服药，并定期复查。3个月后复查头颅MRI显示，梗死灶较前缩小，神经功能进一步改善。6个月后，患者右侧肢体肌力恢复至4级，言语恢复正常，日常生活能力显著提升。

六、讨论

本病例是一例典型的急性脑梗死病例，主要表现为突发性的右侧肢体无力及言语障碍。通过及时的影像学检查明确了病变部位，为后续治疗提供了依据。溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法之一，但必须严格掌握适应证和禁忌证，确保安全有效。此外，对于脑梗死患者来说，积极的康复治疗同样重要，可以显著改善预后。本病例的成功治疗经验表明，规范化的诊疗流程和个体化的治疗策略对于提高患者的生活质量具有重要意义。

七、结论

本病例展示了神经内科在急性脑梗死治疗中的重要作用，强调了早期诊断、及时治疗及综合康复的重要性。通过详细的病例分析，我们不仅了解了疾病的临床特点，还掌握了有效的治疗手段。未来应进一步加强对神经内科疾病的宣传普及，提高公众对该类疾病的认识水平，减少误诊漏诊现象的发生，为患者争取更多的救治机会。

本文通过对一例急性脑梗死病例的详细描述，旨在为临床医生提供有价值的参考案例，同时也希望借此机会增强公众对神经系统疾病的认识和理解。希望通过此类分享，能够促进医学领域的发展，并最终造福广大患者。