肾内科危重患者的紧急抢救与护理策略

一、肾内科危重患者的识别与评估

在肾内科，危重患者通常表现为急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏疾病（CKD）急性加重。这些患者常常伴有严重的电解质紊乱、代谢产物蓄积以及多器官功能障碍。因此，对这些患者的早期识别和评估显得尤为重要。

1. 急性肾损伤的识别

急性肾损伤是指肾脏功能突然下降，主要表现为血清肌酐水平迅速升高或尿量显著减少。根据国际指南，AKI可分为三个阶段：

- 第一阶段：血清肌酐水平增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或增加至基线值的1.5至2倍；

- 第二阶段：血清肌酐水平增加至基线值的2至3倍；

- 第三阶段：血清肌酐水平增加至基线值的3倍以上，或血清肌酐水平≥4.0 mg/dL（≥353.6 μmol/L），或开始透析。

2. 慢性肾脏病急性加重的识别

慢性肾脏病急性加重指的是原本已经存在慢性肾脏疾病的患者，在短期内出现肾功能恶化。这类患者通常有长期的肾脏病史，但近期出现了血清肌酐水平的急剧上升，尿量减少等症状。临床医生需通过详细的病史询问、体格检查及实验室检查来鉴别急性加重的原因，并制定相应的治疗方案。

3. 危重患者的全面评估

对于疑似肾内科危重患者，除了上述的急性肾损伤或慢性肾脏病急性加重的识别外，还需进行全面的评估，包括：

- 肾功能指标检测：血清肌酐、尿素氮、估算的肾小球滤过率（eGFR）等；

- 影像学检查：腹部超声、CT、MRI等，以排除其他可能的病因如梗阻、肿瘤等。

通过综合评估，可以明确危重患者的病情严重程度，从而指导后续的救治措施。

二、急救措施的实施

在肾内科危重患者中，急救措施的及时有效实施是挽救生命的关键。以下是一些关键的急救措施：

1. 呼吸支持

- 高流量氧疗：对于低氧血症的患者，可采用高流量鼻导管吸氧或面罩吸氧，以提高血氧饱和度。

- 机械通气：对于呼吸衰竭患者，应立即进行机械通气支持，选择合适的通气模式（如压力控制通气PCV、容量控制通气VCV等），并根据患者的呼吸力学参数调整参数设置，如潮气量、呼气末正压（PEEP）等。

- 人工气道建立：对于严重呼吸困难或意识障碍患者，应及时建立人工气道，如气管插管或气管切开术。

2. 循环支持

- 液体复苏：对于低血压或休克患者，应迅速进行液体复苏，首选生理盐水或林格氏液，必要时可使用胶体液。同时密切监测中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等参数，避免液体过负荷。

- 血管活性药物：对于液体复苏无效的患者，可使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压稳定。

- 心脏监护：持续进行心电图监测，及时发现并处理心律失常，必要时给予抗心律失常药物。

3. 电解质和酸碱平衡管理

- 电解质紊乱的纠正：根据实验室检查结果，及时纠正电解质紊乱，如高钾血症可用胰岛素加葡萄糖、碳酸氢钠或钙剂等，低钾血症则需补充钾盐。

- 酸碱平衡的调节：通过补液、利尿剂、碱性药物等手段调节酸碱平衡，维持pH值在正常范围内。

4. 其他支持措施

- 镇痛镇静：对于疼痛或烦躁不安的患者，可适当使用镇痛药和镇静剂，如芬太尼、咪达唑仑等。

- 营养支持：通过肠内或肠外途径提供足够的营养支持，保持患者的能量和蛋白质摄入，促进恢复。

案例分享：

某患者因急性肾损伤入院，入院时血钾高达7.2 mmol/L，伴有严重的心律失常。医护人员迅速采取措施，首先通过高流量鼻导管吸氧改善氧合状态，随后进行液体复苏，使用生理盐水进行扩容，并给予胰岛素加葡萄糖纠正高钾血症。经过一系列急救措施后，患者血钾逐渐恢复正常，心律失常也得到了有效控制。

三、血液透析的应用

血液透析是肾内科危重患者重要的治疗手段之一，尤其适用于急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）急性加重的患者。血液透析能够有效地清除体内的代谢废物和多余的水分，纠正电解质紊乱，帮助恢复正常的肾功能。

1. 血液透析的适应症

- 急性肾损伤：当患者出现严重的代谢产物蓄积、电解质紊乱或液体过负荷时，可通过血液透析迅速清除体内毒素，缓解症状。

- 慢性肾脏病急性加重：对于慢性肾脏病患者，当肾功能突然恶化，导致尿毒症症状明显时，应尽早启动血液透析。

- 药物中毒：对于某些药物中毒患者，血液透析可加速毒物清除，缩短病程。

- 心力衰竭合并严重水肿：血液透析可以帮助快速减轻水肿，改善心功能。

2. 血液透析的实施

- 透析模式的选择：根据患者的病情和需求，可以选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析（IHD）。CRRT适用于血流动力学不稳定或需要长时间持续治疗的患者；IHD则适用于病情相对稳定的患者。

- 透析剂量的确定：透析剂量应根据患者的体重、残余肾功能、毒素清除率等因素综合考虑，确保充分透析。

- 透析器和血路的准备：选择合适的透析器和血路管，保证血液流通顺畅，减少并发症的发生。

3. 并发症的预防与处理

- 低血压：通过调整透析液温度、钠浓度等参数，减少低血压的发生。一旦发生低血压，应立即停止透析，给予补液或升压药物。

- 出血：选择合适的抗凝剂种类和剂量，定期监测凝血功能，预防出血风险。

- 感染：严格无菌操作，定期更换透析管路，加强皮肤护理，预防感染发生。

- 溶血：确保透析液质量符合标准，避免使用过热或化学成分不纯的透析液，防止溶血现象。

案例分享：

一位患有慢性肾脏病的患者，因急性加重出现严重代谢产物蓄积和水电解质紊乱，经评估后决定进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。治疗过程中，医护人员密切关注患者的生命体征和实验室指标变化，及时调整透析参数，成功纠正了患者的代谢紊乱，有效改善了肾功能。

四、护理策略的重要性

在肾内科危重患者抢救过程中，护理工作起着至关重要的作用。良好的护理不仅可以提高患者的生活质量，还能显著降低并发症发生率，加快康复进程。以下是几个关键的护理策略：

1. 心理支持

- 情绪安抚：面对突如其来的疾病打击，患者往往会出现焦虑、恐惧等负面情绪。护理人员需耐心倾听患者的诉说，给予积极的心理疏导和支持，帮助他们树立战胜疾病的信心。

- 家属沟通：与患者家属保持良好沟通，让其了解病情进展及治疗计划，共同参与患者的护理过程，增强家庭凝聚力。

2. 生活护理

- 饮食管理：根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案，限制高钾、高磷食物的摄入，保证充足的热量和蛋白质供应，促进身体恢复。

- 口腔护理：定期清洁口腔，预防口腔感染，保持口腔卫生。

- 皮肤护理：对于卧床患者，定时翻身拍背，防止褥疮发生；保持皮肤干燥清洁，预防感染。

3. 症状管理

- 疼痛管理：对于疼痛患者，按照医嘱给予适当的止痛药物，必要时采用非药物性镇痛方法，如按摩、热敷等。

- 恶心呕吐管理：根据患者具体情况，给予止吐药物，同时注意饮食清淡易消化，避免油腻刺激性食物。

4. 康复训练

- 早期活动：鼓励患者尽早下床活动，进行适度的肢体锻炼，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

- 呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、咳嗽排痰等训练，增强呼吸肌力量，改善肺部功能。

5. 安全防护

- 跌倒预防：对于行动不便的患者，应在床边设置护栏，地面铺设防滑垫，确保环境安全。

- 导管护理：定期检查各类导管固定情况，避免移位或脱出；做好导管周围皮肤护理，预防感染。

案例分享：

一名老年患者因急性肾损伤入院，护理团队为其制定了详细的护理计划。首先，护士们通过耐心交流，缓解了患者的心理压力，使其积极配合治疗。其次，在生活护理方面，护士们精心照料，保证了患者的饮食均衡和皮肤清洁。此外，还特别注重患者的康复训练，每天指导患者进行适度的肢体运动，促进了身体机能的恢复。最终，在全体医护人员的共同努力下，患者顺利度过危险期，逐渐恢复健康。

结论

肾内科危重患者的紧急抢救是一个涉及多个环节的复杂过程，需要医护人员具备扎实的专业知识和技能。通过及时准确的识别与评估、迅速有效的急救措施、科学合理的血液透析应用以及细致周到的护理工作，才能最大限度地提高抢救成功率，挽救患者生命。未来，随着医疗技术的发展和护理理念的进步，相信肾内科危重患者的抢救效果将进一步提升。