神经内科完整病历

神经内科完整病历

正文

一、病例概述

患者李某某，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力3小时”于2023年4月15日入院。患者于3小时前无明显诱因突然出现右侧肢体无力，不能站立及行走，伴有言语不清，但意识清楚，无头痛、恶心、呕吐等症状。患者既往有高血压病史10年，未规律服用降压药物，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认家族遗传病史。入院后即刻进行了全面的临床评估和相关检查。

二、初步接诊与详细问诊

接诊医生：张医生

接诊时间：2023年4月15日 9:00

患者入院时，由值班护士引导至神经内科病房，并通知主治医师张医生进行接诊。张医生首先对患者进行了初步的体格检查，发现患者意识清晰，语言流畅但语速稍慢，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体腱反射亢进，右侧巴宾斯基征阳性。为进一步明确诊断，张医生进行了详细的问诊。

详细问诊内容如下：

1. 主诉： 右侧肢体无力3小时。

2. 现病史： 患者于3小时前突然出现右侧肢体无力，不能站立及行走，伴有言语不清，但意识清楚。否认头痛、恶心、呕吐等症状。

3. 既往史： 高血压病史10年，未规律服用降压药物。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认家族遗传病史。

4. 个人史： 否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

5. 月经生育史： 男性，无需询问。

6. 婚育史： 已婚，育有一子，配偶及子女健康状况良好。

7. 家族史： 无家族遗传病史。

8. 用药史： 仅在血压升高时偶尔服用降压药，具体种类不详。

9. 过敏史： 无药物过敏史。

10. 手术史： 无手术史。

三、体格检查

体格检查结果：

1. 一般情况： 患者意识清醒，营养中等，自主体位，呼吸平稳，心率78次/分钟，血压150/90mmHg。

2. 头颈部： 头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部无抵抗感，甲状腺无肿大。

3. 神经系统：

- 运动功能： 右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常。

- 感觉功能： 双侧肢体痛觉、触觉、温度觉均正常。

- 反射功能： 右侧腱反射亢进，左侧腱反射正常，右侧巴宾斯基征阳性。

4. 心血管系统： 心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5. 呼吸系统： 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

6. 消化系统： 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

7. 泌尿生殖系统： 肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未扪及胀满。

8. 四肢关节： 四肢关节活动自如，无红肿热痛。

9. 皮肤黏膜： 皮肤弹性正常，无黄染、出血点、瘀斑，皮疹或溃疡。

四、辅助检查

为了进一步明确诊断，进行了以下辅助检查：

1. 实验室检查：

- 血常规： 白细胞计数（WBC）7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65%，淋巴细胞百分比（LYM%）30%，红细胞计数（RBC）4.8×10^12/L，血红蛋白浓度（HGB）140g/L，血小板计数（PLT）200×10^9/L。

- 生化检查： 谷丙转氨酶（ALT）30U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）3μmol/L，尿素氮（BUN）7.5mmol/L，肌酐（CREA）80μmol/L，空腹血糖（FPG）5.8mmol/L。

- 凝血功能： 凝血酶原时间（PT）13秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）30秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，D-二聚体（D-Dimer）0.5mg/L。

2. 影像学检查：

- 头颅CT： 显示右侧大脑半球低密度影，边界模糊，考虑急性脑梗死可能。

- 心电图（ECG）： 正常窦性心律，未见明显异常。

- 颈动脉超声： 双侧颈动脉内膜中层厚度增厚，右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。

3. 神经电生理检查：

- 脑电图（EEG）： 显示轻度异常，主要表现为右侧半球慢波增多。

- 肌电图（EMG）： 右侧上肢及下肢神经传导速度减慢，提示周围神经病变。

五、初步诊断与鉴别诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为急性脑梗死。同时，需与其他可能导致类似症状的疾病进行鉴别诊断：

1. 脑出血： 患者无头痛、恶心、呕吐等症状，头颅CT未见高密度影，可排除。

2. 脑肿瘤： 患者无颅内压增高症状，头颅CT未见占位性病变，可排除。

3. 蛛网膜下腔出血： 患者无剧烈头痛、呕吐等症状，头颅CT未见高密度影，可排除。

4. 脑炎： 患者无发热、头痛、呕吐等症状，脑电图未见异常放电，可排除。

5. 脱髓鞘疾病： 如多发性硬化症，患者无视力障碍、复视、平衡障碍等症状，脑电图未见异常放电，可排除。

6. 周围神经病变： 患者肢体无力以右侧为主，且右侧肢体腱反射亢进，右侧巴宾斯基征阳性，符合急性脑梗死表现，可排除。

六、治疗方案

根据患者病情及初步诊断，制定了以下治疗方案：

1. 溶栓治疗： 患者发病时间不足3小时，符合静脉溶栓条件。给予阿替普酶（Alteplase）静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg，其中10%先静脉推注，其余剂量在1小时内静脉滴注。

2. 抗血小板聚集治疗： 静脉溶栓治疗结束后，给予阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服，预防血栓形成。

3. 降压治疗： 患者血压控制不佳，给予硝苯地平控释片30mg每日一次口服，将血压控制在140/90mmHg以下。

4. 改善循环治疗： 给予丹参注射液20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日一次，改善脑部血液循环。

5. 营养神经治疗： 给予甲钴胺分散片0.5mg每日三次口服，促进神经功能恢复。

6. 康复治疗： 患者病情稳定后，进行康复训练，包括肢体功能锻炼、语言训练等，促进功能恢复。

7. 健康教育： 向患者及家属讲解疾病知识，强调定期复查的重要性，指导患者保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，避免诱发因素。

七、治疗效果与随访

患者接受上述治疗方案后，右侧肢体肌力逐渐恢复，言语功能也有所改善。入院一周后，患者右侧上肢肌力恢复至4级，右下肢肌力恢复至4+级，言语流利，日常生活基本自理。出院前复查头颅CT显示右侧大脑半球低密度影范围缩小，病情趋于稳定。

患者出院后，建议其继续进行康复训练，并按医嘱规律服药，每两周门诊随访一次，监测血压、血脂等指标，调整用药方案。同时，定期进行头颅MRI检查，评估病情变化。

八、总结与讨论

通过本病例的诊治过程可以看出，急性脑梗死的早期识别和及时治疗至关重要。对于疑似脑梗死患者，应尽快进行头颅CT检查，以便尽早采取溶栓治疗，从而最大限度地减少脑损伤，提高患者的生存质量。此外，长期的二级预防措施，如控制血压、血糖、血脂，以及生活方式的调整，也是防止复发的关键。

对于类似病例，神经内科医生应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够在短时间内做出准确判断并制定合理的治疗方案。同时，加强与患者及家属的沟通，提高其对疾病的认识和自我管理能力，是提高治疗效果的重要环节。

本病例展示了神经内科疾病的复杂性和多样性，同时也强调了多学科协作在临床实践中的重要性。希望通过对该病例的详细分析，能够为神经内科疾病的诊治提供有价值的参考。