呼吸内科住院患者综合评估报告模板

一、基本信息

患者姓名：张XX 性别：男 年龄：65岁 入院日期：2023-04-05

二、主诉与现病史

主诉：持续性咳嗽伴咳痰2周，加重伴气促3天。

现病史：患者自述2周前无明显诱因下开始出现干咳，随后出现黄绿色痰液，量中等，夜间咳嗽加剧影响睡眠。近3天来，咳嗽症状未缓解，且出现进行性呼吸困难，平地步行即可感气促，无胸痛、咯血等症状。既往有长期吸烟史（40年，每日2包），否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

三、既往史与个人史

既往史：否认心脏病、肝炎、结核等传染病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期从事办公室工作，有吸烟史，偶饮酒，无家族遗传性疾病记录。

四、体格检查

1. 一般状况：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。

2. 呼吸系统：双肺呼吸音减弱，右侧背部可闻及湿啰音，未见明显哮鸣音。

3. 心脏：心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。

4. 其他系统：腹部平坦柔软，无压痛反跳痛，神经系统检查未见异常。

五、辅助检查

1. 血常规：WBC 12.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高（82%）。

2. 胸部X线：右侧肺部可见斑片状浸润影。

3. 血气分析：动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）40mmHg。

4. 痰培养：待结果。

六、初步诊断

根据上述资料，初步考虑诊断为：急性支气管炎合并细菌感染，需警惕发展为肺炎的可能性。

七、治疗方案

1. 抗感染治疗：鉴于痰培养结果未出，初步给予广谱抗生素治疗，如头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，待药敏结果调整用药。

2. 支持疗法：吸氧治疗，保持SaO2≥90%，并根据血气分析结果调整氧疗方案。

3. 对症处理：使用祛痰药物促进痰液排出，必要时给予止咳药物减轻症状。

4. 健康教育：戒烟指导，增强体质，避免感冒诱发因素。

八、护理要点

1. 病情监测：密切观察患者生命体征，特别是呼吸频率、血氧饱和度的变化。

2. 呼吸道管理：鼓励患者深呼吸，定时翻身拍背，促进痰液排出。

3. 营养支持：保证足够的热量和蛋白质摄入，促进恢复。

4. 心理护理：关注患者情绪变化，提供必要的心理支持和健康教育。

九、随访与评估

定期复查血常规、血气分析及胸部影像学检查，根据病情变化调整治疗方案。预计一周后再次评估治疗效果，必要时调整治疗计划。

以上《呼吸内科住院患者综合评估报告模板》展示了从患者基本信息收集到治疗方案制定的全过程，强调了个性化治疗方案的重要性，并突出了护理团队在患者康复过程中的关键作用。通过这样的综合评估，可以确保为患者提供最适宜的医疗照护，促进其早日康复。