心血管内科完整病历案例分析

患者基本信息

主诉

患者主诉近半年来反复出现胸闷、心悸、气短等症状，并伴有间歇性头晕，体力活动耐受能力明显下降。近一个月来，上述症状加重，且夜间偶有憋醒现象。

现病史

患者自述半年前开始出现胸闷、心悸、气短等症状，劳累后症状加剧，休息后可缓解。近一个月来，上述症状加重，且夜间偶有憋醒现象，严重影响睡眠质量。曾自行服用一些中成药（具体药物名称不详），但效果不佳。近一周内症状进一步加重，遂前来就诊。

既往史

患者有长期高血压病史，血压最高时达160/100mmHg，未规律服药控制；否认糖尿病、慢性肾功能不全等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物过敏史。

家族史

家族中有高血压病史，父亲因急性心肌梗死去世，母亲目前有高血压病史。

个人史

患者平素工作压力较大，生活作息不规律，喜食高盐、高脂食物，吸烟史约20年，平均每日吸20支烟，饮酒史约10年，平均每周饮酒3次，每次饮白酒约1两。

婚育史

患者已婚，有一子一女，子女均健康。

体格检查

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压158/96mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神稍差，体型肥胖，BMI 29.5kg/m²。

- 心脏检查：心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

- 腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

辅助检查

2. 超声心动图：左室舒张末径60mm，射血分数（EF）48%，左室肥厚，二尖瓣轻度反流。

3. 胸部X线片：心影增大，双肺纹理增多。

4. 血液检查：

- 血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白浓度140g/L，血小板计数220×10⁹/L。

- 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）12μmol/L。

- 肾功能：尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）90μmol/L。

- 电解质：钾离子（K⁺）4.2mmol/L，钠离子（Na⁺）140mmol/L，氯离子（Cl⁻）100mmol/L。

- 血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.0mmol/L。

5. 动态心电图：阵发性房颤，最长RR间期2.2秒。

6. 冠状动脉造影：左前降支近段狭窄约70%，回旋支中段狭窄约50%。

7. 心脏彩超：左室收缩功能减低，EF 48%。

初步诊断

1. 高血压病（3级，极高危）

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. 不稳定性心绞痛

4. 心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）

5. 房颤

治疗计划

1. 药物治疗

- 降压药物：推荐使用长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）联合ACEI类药物（如贝那普利），以达到更好的血压控制效果。

- 抗血小板药物：阿司匹林75mg/d，预防血栓形成。

- 调脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）用于降低血脂水平，稳定斑块。

- 利尿剂：螺内酯联合呋塞米，减轻心脏负担，改善心功能。

- β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片，减慢心率，减少心肌耗氧量。

- 抗心律失常药物：胺碘酮，控制房颤发作，预防血栓形成。

- 正性肌力药物：地高辛，增强心肌收缩力，改善心功能。

- 其他药物：根据患者的具体情况，可能还需要使用硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物。

2. 生活方式干预

- 饮食调整：建议采用低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入量。

- 适量运动：推荐进行适度的有氧运动，如散步、慢跑等，每周至少150分钟。

3. 定期随访

- 血压监测：每日早晚各测量一次血压，并记录数据。

- 心电图检查：每3个月复查一次心电图，监测心脏状况变化。

- 超声心动图检查：每6个月复查一次超声心动图，评估心脏结构和功能变化。

- 血液检查：每3个月复查一次血脂、血糖、肝肾功能等指标，确保各项指标处于正常范围。

4. 手术治疗

- 冠状动脉支架植入术：鉴于冠状动脉病变较为严重，建议考虑行冠状动脉支架植入术，以恢复冠脉血流，改善心肌供血。

5. 心理支持

- 心理疏导：由于患者长期承受较大的工作压力，可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，建议定期进行心理咨询和心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

预后与注意事项

1. 预后：通过积极的药物治疗和生活方式干预，患者的症状有望得到显著改善，心功能逐渐恢复，生活质量也会有所提高。然而，由于心血管疾病的复杂性和长期性，患者仍需长期坚持治疗，并定期进行随访检查，以防止病情恶化或复发。

2. 注意事项：

- 遵医嘱用药：严格按照医生的指导用药，不可随意增减剂量或停药。

- 定期复查：按时进行各项检查，及时发现并处理可能出现的问题。

- 保持良好心态：学会自我调节情绪，保持乐观积极的心态。

- 家庭支持：家人应给予患者充分的理解和支持，共同面对疾病挑战。

通过上述综合治疗措施，患者的心血管疾病得到了有效控制，症状明显改善，生活质量也得到了显著提升。同时，通过定期随访和生活方式调整，患者的病情得到了长期稳定，预后良好。此病例展示了心血管内科医生在实际诊疗过程中如何全面、细致地进行病历记录，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，为其他类似患者提供了宝贵的参考经验。