神经内科门诊病历

神经内科门诊病历

患者基本信息

主诉

患者主诉“左侧肢体无力伴言语不清4小时”，于2023年10月15日上午10时由家属陪同至神经内科门诊就诊。

现病史

患者于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，行走困难，且伴有言语不清，无头痛、恶心、呕吐等症状。患者有高血压病史10年，一直服用降压药物，血压控制尚可。近一个月内未有发热、咳嗽等呼吸道症状。否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认有烟酒嗜好，否认药物过敏史。

既往史

患者有高血压病史10年，长期服用氨氯地平和厄贝沙坦进行血压控制。否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认手术史、外伤史及传染病史。否认家族中有类似疾病史。

个人史

患者否认吸烟饮酒等不良生活习惯。否认有药物过敏史。否认有重大心理创伤史。

家族史

否认家族中有类似疾病史，否认有遗传性疾病史。

体格检查

- 生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

- 颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼动灵活，无眼球震颤；面部感觉正常，无面瘫表现；伸舌居中，无舌肌萎缩。

- 运动功能：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。左上肢及下肢肌张力稍高，右上肢及下肢肌张力正常。

- 感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体正常。

- 反射：双侧膝腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性，右侧阴性。

- 共济运动：左侧指鼻试验及跟膝胫试验不稳准，右侧正常。

辅助检查

- 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均正常。

- 头部CT：左侧基底节区可见低密度影，边界欠清，考虑急性脑梗死可能。

- 颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉起始部狭窄约50%。

初步诊断

1. 急性脑梗死（左侧基底节区）

2. 高血压病3级（极高危）

3. 双侧颈动脉粥样硬化

鉴别诊断

1. 脑出血：患者无头痛、恶心、呕吐等症状，头部CT未见出血征象，故暂不考虑脑出血。

2. 短暂性脑缺血发作（TIA）：患者症状持续超过24小时，排除TIA。

3. 脑肿瘤：患者无颅内高压表现，头部CT未见占位病变，暂不考虑脑肿瘤。

治疗计划

1. 一般治疗：

2. 药物治疗：

- 溶栓治疗：由于发病时间超过4.5小时，无法进行静脉溶栓治疗。

- 抗血小板聚集治疗：给予阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，预防血栓形成。

- 降压治疗：继续使用氨氯地平5mg，每日一次，厄贝沙坦150mg，每日一次，控制血压在140/90mmHg以下。

- 调脂治疗：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次，降低胆固醇水平，稳定斑块。

- 改善循环治疗：给予丹参滴丸，每次10丸，每日三次，改善脑部微循环。

3. 康复治疗：

- 早期康复训练：指导患者进行被动运动，促进患肢功能恢复。

- 语言训练：通过言语训练师指导，进行言语功能训练，提高语言表达能力。

- 心理支持：定期进行心理疏导，增强患者信心，减轻焦虑情绪。

4. 随访计划：

- 短期随访：一周后复查头部CT，评估脑梗死吸收情况；监测血压变化，调整降压药物剂量。

- 中期随访：一个月后复查颈部血管超声，评估颈动脉狭窄程度；进行血脂、血糖、肝肾功能等生化指标检测，调整治疗方案。

- 长期随访：三个月后复查心脏彩超，评估心脏功能变化；定期进行血压、血脂、血糖监测，预防复发。

护理措施

1. 生活护理：

- 保持病房环境安静整洁，温湿度适宜，避免交叉感染。

- 协助患者翻身拍背，定时按摩受压部位，预防褥疮发生。

- 协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱、如厕等。

2. 病情观察：

- 密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、脉搏、呼吸等指标，及时发现异常情况并处理。

- 注意观察患者神经系统症状的变化，如意识状态、肢体肌力、感觉障碍等，及时发现病情进展或恶化。

- 观察患者用药后的反应，如是否有皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时报告医生处理。

3. 健康教育：

- 向患者及家属讲解脑梗死的相关知识，包括病因、发病机制、临床表现及防治措施。

- 教会患者及家属正确服药方法，注意药物的副作用及注意事项。

- 强调生活方式的重要性，建议患者戒烟限酒，合理膳食，适当运动，保持良好的心态。

- 指导患者及家属掌握正确的康复训练方法，避免过度劳累，确保安全。

医嘱

1. 出院医嘱：

- 继续口服阿司匹林、阿托伐他汀钙、丹参滴丸等药物，按时按量服用。

- 每月复查一次血脂、血糖、肝肾功能，监测各项指标变化。

- 每季度复查一次颈部血管超声，评估颈动脉狭窄情况。

2. 家庭护理：

- 饮食清淡，低盐低脂，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物。

- 积极参与社区康复训练，提高肢体功能和语言能力。

- 定期参加健康讲座，学习更多脑梗死预防和治疗的知识。

3. 随访安排：

- 一个月后住院复查，评估脑梗死吸收情况及颈动脉狭窄程度。

- 三个月后门诊复查，评估心脏功能变化及血脂、血糖等生化指标。

- 六个月后住院复查，评估整体恢复情况及预防复发措施的有效性。

以上是神经内科门诊病历的详细记录，通过详细的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果的记录，可以为临床医生提供全面了解患者病情的参考。此病例涉及常见的脑血管疾病——脑卒中，详细描述了诊断与治疗方案的制定过程。