慢性肾脏病患者综合管理策略——以一例肾内科住院病例为视角

一、病例概述

患者李女士，45岁，因“反复双下肢水肿半年，加重伴恶心呕吐1周”入院。患者有高血压病史10年，未规律服药；糖尿病史5年，血糖控制不佳。入院时查体：血压165/98mmHg，双下肢凹陷性水肿。实验室检查示血肌酐620μmol/L（正常值为44-133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）10ml/min/1.73m²，提示慢性肾脏病5期（CKD5期）。尿常规示蛋白尿（++），红细胞计数增多。心电图提示左室肥厚。腹部B超显示双肾萎缩，皮质变薄。

二、诊断依据

根据患者的临床表现及辅助检查结果，初步诊断为慢性肾脏病5期（CKD5期），并考虑以下几种可能的病因：糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎等。结合患者的病史，最终确定诊断为糖尿病肾病合并高血压肾损害。

三、治疗方案

（一）基础治疗

1. 严格控制血压：给予贝那普利20mg/d联合氨氯地平5mg/d降压治疗，目标血压<130/80mmHg。

2. 血糖管理：采用胰岛素强化治疗，餐前速效胰岛素联合睡前中效胰岛素，监测空腹血糖<7mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L。

3. 饮食指导：限制蛋白质摄入量，每日蛋白质摄入量控制在0.6g/kg左右，并补充必需氨基酸或α-酮酸制剂；低盐低脂饮食，每日钠盐摄入量不超过6g。

4. 纠正贫血：应用促红细胞生成素（EPO）治疗，每周3次，每次3000IU。

5. 营养支持：给予肠内营养支持，每日热量摄入量按30kcal/kg计算，其中碳水化合物占50%，脂肪占30%，蛋白质占20%。

（二）药物治疗

1. 抗凝治疗：使用低分子肝素钙5000IU/d预防深静脉血栓形成。

2. 利尿剂：短期使用呋塞米20mg/d减轻水肿症状。

3. 钙磷代谢调节：口服碳酸钙咀嚼片1.2g/d，同时补充活性维生素D3（骨化三醇）0.25μg/d，以维持血钙水平在正常范围，防止继发性甲状旁腺功能亢进。

（三）透析治疗

鉴于患者已进入终末期肾病阶段，且存在明显的容量负荷过多、代谢性酸中毒及电解质紊乱等症状，决定行血液透析治疗。每周进行3次，每次透析时间4小时。透析过程中需密切监测生命体征变化，及时调整透析参数，避免发生低血压、肌肉痉挛等并发症。此外，在透析间期还需注意液体出入平衡，控制体重增长速度，防止心脏负担过重。

四、护理措施

1. 健康宣教：向患者及其家属讲解疾病相关知识，强调规律用药、定期复查的重要性。指导患者掌握自我监测血压、血糖的方法，提高其自我管理能力。

2. 心理疏导：由于长期患病导致情绪低落，护士应主动与其沟通交流，鼓励其表达内心感受，帮助建立积极乐观的生活态度。

3. 饮食指导：制定个性化膳食计划，教会患者识别高钾食物，避免食用含钾量高的蔬菜水果如香蕉、橙子等。同时提醒患者注意水分摄入量，避免过多饮水造成心脏负担。

4. 皮肤护理：由于患者存在严重水肿现象，容易出现皮肤破损感染问题，因此要保持床铺清洁干燥，定时翻身拍背促进血液循环，减少褥疮发生几率。

5. 运动锻炼：鼓励患者适当活动肢体，改善血液循环，但需避免剧烈运动以免加重心脏负担。

五、预后评估

经过上述综合治疗措施后，患者病情逐渐稳定，水肿消退，血压控制良好，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内。然而，由于肾功能已不可逆损伤，未来仍需长期依赖透析维持生命，生活质量受到一定影响。因此，对于此类患者而言，早期诊断、规范治疗及长期随访至关重要，有助于延缓疾病进展，提高生存质量。

六、讨论

本例慢性肾脏病患者从初诊至住院期间，通过一系列规范化的治疗措施，包括药物干预、透析疗法及全面细致的护理服务，有效控制了病情发展，显著改善了患者的生活质量。值得注意的是，在整个诊疗过程中，除了关注疾病本身外，还需要重视对患者的心理状态和社会适应能力的维护。此外，随着医学技术的进步，新型生物制剂及细胞疗法等新兴治疗方法也为慢性肾脏病患者带来了新的希望。未来研究应进一步探索这些创新疗法在临床实践中的应用前景，为慢性肾脏病患者提供更多有效的治疗选择。

七、结论

慢性肾脏病是一种复杂的全身性疾病，需要多学科协作进行综合管理。本例患者通过合理的药物治疗、透析治疗及全面细致的护理服务，成功控制了病情发展，显著改善了生活质量。这表明，早期诊断、规范治疗及长期随访对于延缓疾病进展、提高生存质量具有重要意义。同时，我们还应注重对患者的心理状态和社会适应能力的维护，以全面提升其整体健康水平。未来的研究方向应当集中在开发更多有效的治疗方法上，为慢性肾脏病患者带来更多的希望。

以上内容涵盖了患者的具体情况、诊断依据、治疗方案、护理措施、预后评估及讨论等多个方面，旨在提供一个全面而详细的案例分析。希望这对您有所帮助！