消化内科大病历范文

消化内科大病历范文

正文

一、病史采集

患者男性，55岁，汉族，已婚，职业为教师，居住于上海市某区。自述于半年前开始无明显诱因出现上腹部不适，主要表现为餐后饱胀感、嗳气及恶心。最初症状较轻，未予重视，但近两个月来上述症状加重，伴有间歇性剑突下疼痛，疼痛呈钝痛性质，偶有烧灼感，且在进食后加剧，平卧时疼痛缓解。此外，患者还自诉夜间睡眠质量下降，食欲减退，体重减轻约4kg。否认有肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史。

患者平素身体健康状况良好，否认高血压、糖尿病等慢性病史。吸烟史20年，平均每日吸烟10支；饮酒史10年，每周饮白酒约2两。否认家族遗传性疾病史，否认重大手术史。

二、体格检查

患者神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。一般情况良好，无贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

1. 实验室检查：血常规、尿常规、便常规均未见异常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等生化指标均在正常范围内。

2. 影像学检查：

- 腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双侧肾脏大小形态正常，内部回声均匀，未见占位性病变或积液。

3. 胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰；贲门开放良好，胃底、胃体、胃窦黏膜色泽正常，未见充血、水肿或溃疡，未见明显肿物或出血点；十二指肠球部及降部黏膜色泽正常，未见溃疡或出血点。诊断印象：慢性非萎缩性胃炎。

4. 胃肠动力检测：胃排空试验显示胃排空延迟，提示可能存在胃动力障碍。

四、初步诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步考虑以下诊断：

- 功能性消化不良（FD）：患者主诉餐后饱胀、嗳气、恶心等症状，符合罗马IV标准中关于FD的诊断依据。

- 胃肠动力障碍：胃排空延迟可能与胃动力减弱有关，进一步支持FD的诊断。

五、鉴别诊断

需与以下疾病进行鉴别：

- 慢性胃炎：胃镜检查未见明显炎症改变，结合胃排空延迟，不首先考虑此诊断。

- 胆汁反流性胃炎：胃镜未见胆汁反流征象，暂不考虑。

- 肠易激综合征（IBS）：虽有腹痛、腹胀等症状，但缺乏腹泻或便秘等典型表现，且胃镜检查未见肠道异常，因此可能性较低。

- 胰腺炎：患者无急性腹痛、发热等典型症状，腹部超声及CT未见胰腺异常，暂不考虑。

- 胃癌：胃镜检查未见占位性病变，结合患者年龄、病程特点，恶性肿瘤可能性较小。

六、治疗方案

1. 药物治疗：

- 抑酸剂：给予奥美拉唑20mg bid，抑制胃酸分泌，减少胃内酸度对胃黏膜的刺激。

- 胃肠动力药：使用莫沙必利5mg tid，促进胃肠道蠕动，改善胃排空延迟。

- 抗抑郁药：如阿米替林25mg qn，用于缓解患者焦虑情绪，改善睡眠质量，间接促进消化功能恢复。

2. 饮食调理：

- 增加膳食纤维摄入量，如新鲜蔬菜水果，促进肠道蠕动。

3. 生活方式调整：

- 适量运动，如散步、瑜伽等，有助于改善胃肠功能。

七、随访计划

建议患者每两周门诊复诊一次，期间如有不适症状加重或出现新的症状应及时就诊。复查项目包括胃镜、胃排空试验等，以便动态评估疗效并适时调整治疗策略。同时鼓励患者积极参加健康教育活动，了解消化系统疾病的防治知识，提高自我保健意识。

八、讨论

功能性消化不良是一种常见而复杂的胃肠道功能障碍性疾病，其发病机制涉及多种因素，包括胃肠道动力异常、内脏敏感性增高以及精神心理状态等。本例患者经综合评估后被诊断为FD，并伴有胃动力障碍，这与文献报道相符。对于此类疾病，除了药物干预外，还需要注重患者的整体管理，包括饮食习惯、生活方式等方面的调整，才能达到最佳疗效。

本病例展示了消化内科在处理复杂功能性消化不良患者时所采用的全面诊疗思路，从病史采集到体格检查，再到辅助检查及鉴别诊断，最后制定个体化治疗方案，体现了现代医学精细化管理和人文关怀的理念。未来还需进一步探索更有效的治疗方法，以更好地服务于广大患者。

希望这篇《消化内科大病历范文》能够满足您的需求，如果有任何修改或补充意见，请随时告知。