肾内科完整大病历

肾内科完整大病历

正文

一、患者基本信息

姓名：李明（化名），性别：男，年龄：58岁，职业：退休教师，籍贯：山东省临沂市。现住址：山东省济南市历下区某小区。就诊日期：2023年4月15日。

二、主诉与现病史

主诉：患者近半年来反复出现双下肢浮肿、尿量减少、食欲减退等症状，且伴有夜间阵发性呼吸困难。

现病史：自2022年初开始，患者因劳累后出现双下肢轻度浮肿，休息后可缓解，未予重视。2023年初，症状加重，双下肢明显浮肿，尿量明显减少至每日约500ml左右，食欲减退明显，体重下降约5kg。期间曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性肾炎”，给予利尿剂、降压药等对症治疗，但效果不明显。入院前一周，患者夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，遂急诊入院。

三、既往史及家族史

既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用氨氯地平片控制血压；糖尿病史5年，口服降糖药物治疗；冠心病史3年，规律使用阿司匹林和他汀类药物治疗。

家族史：无家族遗传性疾病史。

四、体格检查

体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型偏瘦，营养状况一般。全身皮肤黏膜无黄染，双侧颈部淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

五、辅助检查

1. 血常规：红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数7.5×10^9/L，血小板计数180×10^9/L。

2. 尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010。

3. 肾功能：血肌酐1020μmol/L，尿素氮35mmol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）12ml/min。

4. 电解质：钾离子5.5mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子100mmol/L。

6. 胸部X线片：双肺纹理增多，心脏增大。

7. 超声心动图：左室舒张功能减退，射血分数55%。

8. 腹部B超：双肾体积缩小，皮质变薄，集合系统分离不明显。

六、初步诊断

1. 慢性肾功能衰竭（CKD 5期）

2. 高血压

3. 冠心病

4. 糖尿病

七、治疗计划

1. 饮食调整：低盐、低蛋白饮食，限制水分摄入，避免高钾食物。

2. 药物治疗：

- 控制血压：继续使用氨氯地平片，并加用ACEI类药物（如贝那普利）以降低蛋白尿。

- 调节血糖：使用胰岛素治疗，以确保血糖控制在合理范围。

3. 透析治疗：鉴于患者肾功能严重受损，需进行血液透析治疗以清除体内代谢废物，改善生活质量。计划每周三次血液透析，每次4小时。

4. 并发症处理：积极监测并处理透析过程中可能出现的并发症，如低血压、肌肉痉挛等。

八、护理措施

1. 心理支持：由于病情复杂，患者容易产生焦虑情绪，需定期进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗。

2. 生活护理：保持室内空气流通，定期翻身拍背，预防褥疮发生；注意保暖，防止感冒。

3. 饮食指导：严格遵循低盐低蛋白饮食原则，根据患者具体情况调整饮食结构。

4. 用药教育：向患者及家属详细解释每种药物的作用机制、剂量及注意事项，确保按时按量服药。

5. 透析护理：教会患者及家属如何观察透析过程中的异常情况，如出血、感染等，并及时就医。

九、随访计划

1. 定期复查：每月复查一次血常规、尿常规、肾功能、电解质等指标，以便及时调整治疗方案。

2. 生活方式指导：建议患者保持适量运动，避免剧烈活动；戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

3. 家庭支持：加强与患者家属沟通，争取家庭成员的理解和支持，共同帮助患者度过难关。

十、总结

通过上述综合治疗措施，患者的症状得到了显著改善，生活质量有所提高。然而，慢性肾脏疾病的管理是一个长期的过程，需要医患双方共同努力，不断调整治疗方案以应对可能出现的新问题。希望本文能为临床医生提供参考，并为患者带来实际的帮助。

以上是《肾内科完整大病历》的内容概要，包含了患者的基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查数据以及详细的治疗和护理计划。希望这能为您提供所需的信息。