风湿免疫科手写病例范文——以类风湿关节炎为例

患者基本信息

- 主诉：双手指关节疼痛、肿胀及活动受限半年余，加重伴晨僵2周。

- 现病史：患者自半年前开始出现双手指关节疼痛、肿胀及活动受限，症状时轻时重，曾自行服用消炎止痛药（布洛芬）缓解症状。近2周来上述症状加重，伴有晨僵现象，持续时间超过1小时，影响日常生活。期间无发热、皮疹、体重减轻等伴随症状。

- 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。

- 个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好；否认特殊工作环境暴露史。

- 家族史：母亲患有类风湿关节炎，否认其他遗传性疾病史。

体格检查

- 生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，营养中等，自主体位，步入病房。

- 关节检查：双手指关节肿胀明显，尤其是近端指间关节和掌指关节，局部皮肤温度升高，压痛阳性，活动度受限。双腕关节亦见肿胀，活动度受限。双膝关节未见明显异常。

- 皮肤检查：无皮下结节，无红斑、紫癜等异常表现。

- 神经系统检查：四肢肌力正常，感觉无异常，腱反射对称存在，病理反射未引出。

实验室检查

- 血常规：白细胞计数4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10^9/L。

- 血沉：72mm/h（参考值0-20mm/h）。

- C反应蛋白：35mg/L（参考值0-10mg/L）。

- 类风湿因子：580IU/mL（参考值<20IU/mL）。

- 双手X线片：可见关节间隙变窄，骨质疏松，部分关节面侵蚀。

辅助检查

- 超声检查：双手指关节及腕关节滑膜增厚，少量积液。

- MRI检查：双手指关节及腕关节滑膜炎表现，部分关节面侵蚀。

初步诊断

- 临床表现：双手指关节肿胀、疼痛及活动受限，晨僵超过1小时。

- 实验室检查：血沉、C反应蛋白升高，类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体阳性。

- 影像学检查：双手指关节X线片显示关节间隙变窄，骨质疏松，部分关节面侵蚀。

治疗计划

- 非甾体抗炎药：依托考昔60mg qd，用于缓解疼痛和炎症。

- 糖皮质激素：泼尼松10mg qd，用于控制急性期炎症反应。

- 改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤10mg qw，口服，逐步加量至15mg qw；羟氯喹200mg bid，用于长期控制病情进展。

- 生物制剂：依那西普50mg biw，皮下注射，适用于传统药物疗效不佳或不耐受的患者。

- 物理治疗：每日进行温水浴和热敷，有助于缓解关节疼痛和僵硬。

- 康复训练：由专业康复师指导，进行关节功能锻炼，增强肌肉力量，提高关节活动度。

- 饮食与生活方式调整：建议低脂、高纤维饮食，避免过度劳累，保持乐观心态，定期随访。

随访计划

- 短期随访：每2周一次，监测药物疗效及不良反应，必要时调整用药方案。

- 长期随访：每3个月一次，评估病情变化，调整治疗策略，预防并发症。

注意事项

- 药物副作用监测：长期使用糖皮质激素需注意骨质疏松、感染风险增加等不良反应；DMARDs和生物制剂可能引起肝肾功能损害、血液系统异常等，应定期复查相关指标。

- 心理支持：类风湿关节炎是一种慢性疾病，患者可能会产生焦虑、抑郁等情绪问题，需给予充分的心理关怀和支持。

- 健康教育：向患者及其家属普及疾病知识，强调规律服药的重要性，避免自行停药或减量，定期复诊。

通过以上详细的手写病例范文，我们可以看到类风湿关节炎的诊断和治疗是一个综合性的过程，需要结合临床表现、实验室检查和影像学结果进行全面评估，并制定个体化的治疗方案。同时，长期随访和综合管理对于控制病情、预防并发症具有重要意义。希望这份范文能为风湿免疫科医生提供有益的参考。