心血管内科个案分析与治疗策略

患者基本信息

患者李某某，男，56岁，汉族，已婚，退休职工，居住于某市。主诉“反复胸闷、心悸3个月余”，于2023年1月12日首次来我院心血管内科门诊就诊。

既往史

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史；否认药物过敏史。有长期吸烟史（约30年），平均每日吸烟量10支；饮酒史不详。

家族史

父亲因冠心病去世，母亲健在，否认家族中有其他心血管疾病史。

体格检查

- 一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，步入诊室。

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分钟，呼吸18次/分钟，血压140/90mmHg。

- 心脏检查：心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无奔马律。

- 腹部检查：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

1. 心电图：窦性心律，ST-T改变，V4-V6导联ST段压低0.1mV。

2. 血常规：WBC 6.5×10^9/L，N 60%，L 35%，Hb 140g/L，PLT 200×10^9/L。

3. 生化检查：ALT 25U/L，AST 20U/L，TG 2.1mmol/L，TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.6mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L。

4. 凝血功能：PT 12s，APTT 30s，INR 1.0。

5. 尿常规：正常。

6. 胸部X线片：双肺纹理增多，心影大小形态正常。

7. 超声心动图：左室舒张末期内径50mm，收缩功能正常，各瓣膜结构及功能未见异常，左室壁运动协调。

8. 动态心电图：24小时内出现多次ST段压低现象，最长达1.5分钟。

9. 冠状动脉CTA：冠状动脉轻度钙化，LM、LAD、LCX、RCA均可见狭窄，以LAD近端狭窄约50%为主。

初步诊断

根据上述病史资料及辅助检查结果，初步诊断为：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）

2. 不稳定性心绞痛

3. 高血压病（1级，高危）

治疗方案

1. 生活方式干预：

2. 药物治疗：

- 硝酸酯类药物：单硝酸异山梨酯缓释片20mg，每日一次。

- 血管紧张素转换酶抑制剂：贝那普利10mg，每日一次。

3. 定期随访：

病情变化与后续处理

患者接受上述治疗方案后，症状有所改善，但仍有间歇性胸闷发作。为进一步明确病因并评估病变程度，于2023年2月15日行冠状动脉造影术。

冠状动脉造影结果

- 左前降支（LAD）：中段至远段弥漫性狭窄，最重处达70%。

- 左回旋支（LCX）：近段局限性狭窄，约40%。

- 右冠状动脉（RCA）：全程多发节段性狭窄，最重处约60%。

根据造影结果，决定行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2023年2月20日，在局部麻醉下进行PCI手术，置入支架一枚，成功开通LAD中远段闭塞病变。术后给予抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，并加强心电监护，确保患者安全度过围手术期。

结论与讨论

本例患者为一典型冠心病合并不稳定型心绞痛患者，其临床表现具有典型特征。在诊疗过程中，我们充分结合病史、体检及各项辅助检查结果，明确了诊断并制定了个体化的治疗方案。通过积极的生活方式干预及规范化的药物治疗，患者的病情得到了有效控制。同时，冠状动脉造影及支架植入术的应用显著改善了患者的预后，为其提供了更为持久的保护。此病例提示我们在临床工作中需高度重视心血管疾病的早期识别与及时干预，以降低心血管事件的发生率及死亡率。

总结

通过本次个案分析，我们深刻认识到心血管内科疾病尤其是冠心病的复杂性和严重性。对于此类疾病，必须进行全面细致的检查，并结合患者的具体情况制定个性化治疗方案。此外，健康的生活方式是预防心血管疾病的关键，而规范化的药物治疗则是控制病情的重要手段。最后，对于部分高风险患者，适时进行介入治疗也是必要的选择之一。希望本文能为临床医生在处理类似病例时提供有益的参考和借鉴。